Phlébite

Qu’est-ce qu’une Phlébite ?

Une « phlébite » (thrombose veineuse) c’est un caillot de sang qui bouche en partie ou totalement une veine.

« Phlébite » est un terme ancien et encore couramment utilisé pour désigner un caillot de sang qui se forme dans une veine profonde, mais le terme médical est « thrombose veineuse profonde ».

Il existe en fait deux types de réseaux veineux : le réseau veineux profond et le réseau veineux superficiel. 

Le caillot, appelé médicalement « thrombus », peut donc se former dans une veine profonde ou superficielle. Par exemple s’il survient sur une varice visible sous la peau, il s’agit d’une « thrombose veineuse superficielle », souvent appelée « paraphlébite » dans le langage courant. Celle-ci est en principe moins grave, mais les réseaux communiquent et elle peut s’étendre et se compliquer d’une thrombose veineuse profonde.

Lors de la thrombose, le caillot peut boucher partiellement ou bien complètement la veine et provoquer alors douleur, gêne à la marche, œdème (gonflement). Ces symptômes et ce signe sont liés au blocage du sang veineux qui ne peut plus remonter normalement vers le cœur.

La thrombose siège le plus souvent aux membres inférieurs (10 fois plus fréquemment qu’aux membres supérieurs), mais elle peut se localiser partout où il y a une veine dans le corps.

Diagnostiquée tôt et traitée rapidement, la « phlébite » reste alors localisée à l’endroit où elle est apparue. En revanche, en cas d’évolution sans traitement elle peut s’étendre (passer de la jambe vers la cuisse par exemple) et même parfois, provoquer une embolie pulmonaire. Une embolie pulmonaire se produit lorsque le caillot, ou une partie du caillot, remonte vers le cœur et les artères du poumon, et bloque cette fois, une partie de la circulation pulmonaire. C’est une complication grave de la « phlébite » car il peut exister un risque vital.

Comment survient une phlébite ?

De multiples situations peuvent favoriser la survenue d’une thrombose veineuse. Trois facteurs favorisants les relient :

• Une stase veineuse : le sang stagne dans les veines ; par exemple quand, pour raison de santé, vous restez très longtemps allongé ou immobile. C’est l’élément le plus important.
• Un trouble de la coagulation : votre sang coagule plus facilement à cause d’une maladie ou d’un traitement
• Une altération de la paroi de la veine : par exemple si on met en place une perfusion longtemps dans une veine, la paroi de la veine peut s’abimer et celle-ci peut se boucher (petite thrombose veineuse superficielle dans ce cas).

Les situations suivantes peuvent favoriser la survenue d’une « phlébite » :

• âge supérieur à 40 ans,
• obésité,
• tabagisme,
• immobilisation (plâtre, paralysie, voyage de longue durée),
• grossesse, contraceptif ou traitement hormonal de la ménopause contenant des œstrogènes,
• antécédent de phlébite,
• cancer, traitement des cancers (chimiothérapie),
• maladie chronique inflammatoire,
• maladies génétiques biologiques, identifiées par prise de sang.

La thrombose veineuse ne touche que très exceptionnellement les enfants.

Pourquoi suspecter une phlébite ?

La survenue d’un œdème (gonflement) de la jambe et de douleurs localisées à un mollet ou à une cuisse sont évocateurs d’une thrombose veineuse.

Malheureusement, les signes et symptômes de la phlébite ne sont pas toujours très francs ou évidents ; cependant ils doivent vous alerter, surtout en cas de facteurs de risque associés tels que

• douleur sans traumatisme et sans cause évidente,
• une chirurgie ou une immobilisation récente,
• un antécédent de phlébite …

Vous devez alors consulter sans tarder votre médecin traitant et celui-ci vous fera pratiquer des examens complémentaires pour confirmer ou infirmer le diagnostic de phlébite.

Comment diagnostiquer une phlébite ?

En présence d’une suspicion de thrombose veineuse, votre médecin généraliste vous adressera sans attendre, à un Médecin Vasculaire pour un examen écho-Doppler veineux celui-ci étant réellement « l’examen de référence » pour le diagnostic de « phlébite ». Les médecins vasculaires sont des spécialistes des vaisseaux (artères, veines lymphatiques). Ils pratiquent eux-mêmes l’examen écho-Doppler et assurent également en cas de diagnostic positif, la décision thérapeutique et les conseils, la mise en route du traitement, ainsi que le suivi nécessaire, conjointement avec votre médecin traitant.

Facilement réalisable, l’écho-Doppler veineux est un examen d’imagerie non douloureux utilisant les ultrasons et n’ayant pas de contre-indication, même chez la femme enceinte. Il est en général possible de l’obtenir dans les 24 à 48 heures. Dans l’attente de sa réalisation, le médecin généraliste est susceptible de prévoir des anticoagulants injectables ou oraux, et en fonction du contexte, il peut également prescrire une prise de sang qui oriente le diagnostic.

Comment traiter une phlébite ?

L’organisme humain a des capacités naturelles pour résorber un caillot de sang. Cependant, ce processus est trop lent et insuffisant lors de la phlébite; le thrombus étant déjà trop développé, il faut traiter et agir rapidement par des médicaments.

Le but du traitement prescrit sera de fluidifier le sang, pour éviter une aggravation et une extension du caillot qui pourrait migrer vers le cœur et provoquer une embolie pulmonaire en bouchant des artères du poumon.

Dans la très grande majorité des cas, dès lors que le traitement débute (par injection ou par comprimé), le caillot se stabilise, se fixe à la paroi et ne progresse plus.

Les anticoagulants

Les anticoagulants oraux directs (AOD), utilisés depuis plusieurs années, sont devenus, pour de nombreux types de thromboses veineuses, recommandés en première intention (c’est-à-dire qu’ils sont le premier choix). Comme leur nom l’indique, ce sont des comprimés à avaler et non pas des produits à injecter. Comparés aux anticoagulants utilisés antérieurement (antivitamines K), ces médicaments « AOD » sont plus simples d’utilisation. En effet, ils ont moins d’interférences avec les aliments ou avec les autres traitements et ne nécessitent pas de surveillance régulière par bilan sanguin. Au départ, votre médecin les prescrit en général pour 3 mois, mais la durée totale du traitement dépend de différents facteurs, dont la cause de la thrombose veineuse.

Dans certaines circonstances, assez rares, les antivitamines K restent toutefois encore utilisées.

Les injections par héparine ont, quant à elles, leur place et leurs indications dans certains cas, soit sur une période courte avant d’utiliser un AOD ou une antivitamine K, soit pour une période plus longue, notamment pour une thrombose veineuse superficielle, ou en cas de thrombose veineuse lors d’un cancer par exemple. Injecté en sous cutané dans la paroi du ventre, le traitement par héparine a la particularité d’agir très vite pour de fluidifier le sang ; à noter que AOD comme héparine ont la capacité d’agir non seulement dans le traitement de la thrombose mais aussi dans sa prévention.

Votre médecin traitant et votre médecin vasculaire adaptent leur choix de traitement anticoagulant selon les circonstances et vous expliqueront les raisons de leur choix.

Les bas de compression

En plus du traitement médicamenteux, votre médecin vous prescrira une compression par chaussettes, souvent de classe 3 (il existe 4 classes de force de compression croissante). Cette compression va permettre de diminuer votre douleur et l’œdème de la jambe et il est possible qu’elle agisse en partie sur la résorption du caillot. Les chaussettes de compression sont à mettre uniquement dans la journée, pendant au moins 3 mois également.

Quel sera le suivi échographique?

Votre médecin traitant et votre médecin vasculaire fixeront le suivi par contrôles échographiques en adaptant ceux-ci à la situation et à votre cas. Ces contrôles permettent de juger de l’évolution et de la résorption du caillot. Sous l’effet du traitement, ce dernier se fixe à la paroi (moins de danger de migration) et se transforme en se fibrosant. Il peut ensuite disparaître complètement ou persister d’une façon plus ou moins importante sous forme de séquelles souvent visibles en échographie. Si ces séquelles persistent à distance, avec une gêne au retour du sang et qu’elles provoquent des symptômes (« syndrome post-thrombotique »), le Médecin Vasculaire refera une évaluation écho-Doppler sur la qualité du flux et l’aspect des séquelles. Selon les cas et la localisation des lésions veineuses, il jugera également de la nécessité de compléter le bilan par d’autres examens en milieu spécialisé.

Comment éviter la survenue ou la récidive d’une phlébite ?

Si vous avez fait une thrombose veineuse qui ne semble pas avoir d’explication, le plus souvent, votre médecin demandera des examens pour en rechercher la cause. Ces examens ne sont cependant pas systématiques et varient selon les circonstances. Il peut s’agir en particulier d’examens radiologiques, ou bien de bilans sanguins pour rechercher par exemple une anomalie sanguine familiale, génétique, favorisant le risque de phlébite.

Selon les résultats de ce bilan complémentaire, votre médecin est susceptible de prolonger votre traitement anticoagulant ou bien de vous prescrire celui-ci lorsque vous serez en situation à risque. Les situations à risque sont par exemple :

• une immobilisation prolongée pour raison médicale
• ou après une chirurgie,
• ou un long trajet en avion…

Des règles plus générales sont également utiles pour la prévention de la phlébite :

• mobilisation de vos muscles par la marche et les exercices musculaires,
• surélévation des pieds du lit,
• compression veineuse par chaussettes portées dans la journée,
• compression veineuse conseillée lors des voyages en avion.

A noter que le collant ou les bas sont plus esthétiques pour les femmes qui portent des jupes ou des robes, mais ne sont pas supérieurs sur le plan médical.

Dois-je craindre des complications immédiates ?

La thrombose des membres inférieurs est une pathologie fréquente (100 000 cas par an environ en France), qu’il ne faut pas prendre à la « légère ». Le diagnostic et le traitement ne doivent pas attendre. En effet, un thrombus non traité peut à tout moment migrer et provoquer une embolie pulmonaire (le caillot part dans le cœur et la circulation pulmonaire). En France, la phlébite est responsable d’environ 10 000 décès par an par embolie pulmonaire.

Dois-je craindre des séquelles à long terme ?

En dehors du risque immédiat d’embolie pulmonaire, la thrombose veineuse profonde comporte une autre complication possible et redoutée, dont les conséquences peuvent ne se manifester qu’au bout de plusieurs années : le syndrome post-thrombotique. Celui-ci est lié à la persistance de segments veineux occlus (et) (ou) à une altération des valvules veineuses.

En effet, lorsqu’un caillot se forme dans une veine profonde, dans un certain nombre de cas, il est susceptible d’abimer définitivement la paroi et les valvules. Alors, même lorsque le caillot disparait, la maladie persiste. La circulation veineuse sera de moins bonne qualité, et au fil des années, l’hyperpression veineuse finit par provoquer des lésions des tissus et de la peau, avec pigmentation ocre ou brune, induration des chairs (hypodermite de la jambe), et parfois ulcère post-thrombotique.

Il est donc nécessaire que la prise en charge de votre thrombose soit rapide et adaptée, de ne pas abandonner trop tôt les bas de compression, et d’effectuer un suivi à distance, afin que le médecin vasculaire évalue d’éventuelles séquelles de votre thrombose et vous conseille

Quels sont les progrès dans le traitement de la phlébite ?

Dans les traitements médicamenteux, les anticoagulants oraux directs ou AOD (rivaroxaban, apixaban, dabigatran) représentent, par leur facilité d’emploi, un gros progrès par rapport aux antivitamines K (fluindione, coumadine, acénocoumarol).

Par ailleurs, de nouvelles techniques de radiologie interventionnelle sont en développement, au stade précoce et au stade tardif de la maladie. Il s’agit de méthodes de désobstruction directe des veines, comme la thrombolyse in situ (destruction chimique du caillot directement dans la veine), ou de dilatation de la veine par ballonnets (angioplastie), avec ou sans pose de stents ou « ressorts », sur le principe de ce qui se fait pour certaines artères. Seulement certains centres sont en mesure de réaliser ces gestes, qui ne concernent que certaines indications. Ainsi ils ne s’adressent actuellement qu’aux grosses veines proximales (veines iliaques et fémorales communes).

Seulement quelques centres au monde pratiquent la chirurgie réparatrice des veines profondes.

Lien utile : 

Société Française de Phlébologie :  https://www.sf-phlebologie.org/j-ai-une-phlebite/